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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-1583

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15946228

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-MAR-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

24-FEB-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-151

Nom du produit: Advanced Care 3 in 1 Once a Month Flea and Tick Drops for Dogs

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration 85.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua/Terrier Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Vomissement sanguinolent
  • General
    • Symptôme - Hypothermie
  • Système rénal
    • Symptôme - Insuffisance rénale
  • Sang
    • Symptôme - Azote uréique du sang augmenté
    • Specify - Increased BUN
    • Symptôme - Azote uréique du sang augmenté
    • Specify - Increased Creatinine
    • Symptôme - Hypokaliémie
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Sang
    • Symptôme - Thrombocytopénie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

3

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-15946228: The reporter alerted the registrant by mail that her 3 year old dog had been exposed to a product containing Phenothrin on 2/23/08 and within 24 hrs. had become lethargic and anorexic, with episodes of hematemesis. The reporter stated she took the dog to a veterinarian for evaluation on 2/25/08. Blood tests were run including a Parvovirus test, and the dog was diagnosed with renal failure. Elevations in BUN and Creatinine, a depressed Potassium level, and Thrombocytopenia were among the most significant laboratory findings. Treatment was given including IV Fluids, IV antibiotics, Potassium supplementation, anti-emetics, and vitamin B12. The dog passed away in hospital on 2/28/08.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici