Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-1577

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-17815495

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-MAR-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

09-MAR-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-22

Nom du produit: 2 in 1 Rid Flea Dog Shampoo 18 fl oz

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .149 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .089 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .045 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was used on the dog on 03/09/2009. A non-company shampoo was also used on the dog about one hour later.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pit Bull

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.83

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

60

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Specify - "Completely bald except for head."
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Irritation de la peau

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Insuffisance pulmonaire

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-17815495: A reporter called on 03/12/2009 to report the exposure of a dog to a flea and tick shampoo containing the active ingredients Pyrethrins, Piperonyl Butoxide, and NOBD. According to the reporter, the product had been used on the dog on 03/09/2009. Within one hour of product use, the dog became very pruritic and started losing hair. Immediately after noticing the dog's signs, the reporter bathed the dog in a non-medicated shampoo. The hair loss continued until the dog was bald except for his head. The hairless areas had also become red and irritated. The dog stopped eating on 03/11/2009. Toward the end of the report, the reporter indicated that the dog may not be breathing. The reporter also stated that an unknown flea and tick powder was used on the dog one month prior. The reporter was advised that the product has a wide margin of safety when used as directed. The reporter was also advised that bathing was appropriate once adverse signs were noted. The reporter was advised to seek immediate veterinary evaluation given the concern for respiratory failure. On follow up on 03/13/2009, the reporter stated that the dog had died on 03/12/2009. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici