Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-1442
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 80093430
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: Suite 2100, 450 - 1st Street S.W.
Ville: Calgary
État: Alberta
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-SEP-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: MANITOBA
6. Date de la première observation de l'incident.
18-AUG-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 464-404
Nom du produit: Lorsban F Insecticidal Chemical
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: n/a
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Field next to cows was sprayed with product. Possibly blown into their pasture.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Cow / Vache
3. Race
Bovine
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1200
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Respiratoire
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Fréquence cardiaque anormallement élevée
- Specify - Heart rate is slightly higher than normal.
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Symptôme - Parésie
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Spray drift / Dérive de pulvérisation
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Field next to cows was sprayed with product on Aug 18/08. Possibly blown into their pasture. Could have been ingested, on grass, or blown onto their skin. On Aug 22/08, one lactating female cow had signs of drooling, foaming, respiratory distress, tremors, paresis. Other cows were not affected. Dr. (name) called to discuss the case. He said since the field was sprayed on 8/18, and the signs started on the 22nd, plus other cows were not affected, signs are more likely due to primary respiratory disease. Patient was brought to the clinic and treated with Micotil. Lab results were pending. Aug 29/08, the cow's breathing improved by 70% as per owner Tuesday 8-19.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici