Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-1441

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 80084442

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1st Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-AUG-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-JUL-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 20944      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Lorsban 50W Wettable Powder Insecticide

• Matière active
  • CHLORPYRIFOS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: fields around airstrip

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Some of the airstrip is fenced - unknown if all is fenced. The airstrip has a fair amount of land around it but then is surrounded by agricultural fields. The agricultural fields around the airstrip were treated with two chemicals (Decis 5 EC Insecticide and Lorsban 50W wettable powder Insecticide), but it was a couple of weeks ago.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rottweiler

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

43

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Autre
  • Specify - increased swallowing - moderate
  • Symptôme - rritation de la bouche
  • Specify - Small erosion on inside of left cheek - mild
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Tense abdomen - moderate

• General
  • Symptôme - Ingestion d'herbes
  • Specify - Grass ingestion - mild

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Fluids were started and the swallowing seemed improved.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

History is vague. Sometime on July 30/08, the owner was at a small airstrip with the dog. At the airstrip, the dog "ran off". It is unknown for how long or how far the dog could have ran. It is unknown how long after the dog ran off that clinical signs started. The owner called the town who told him the land had been "treated" in the past couple of days and gave the owner numbers of companies who treat in the area. The owner and clinic called these companies but they were not being forth coming with information. The only thing that was learned was that some of the agricultural fields around the airstrip were treated with chemicals, but it was a couple of weeks ago. Because the time course was unknown consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have low likelihood of causing the clinical situation.