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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-1368

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.



6. Date de la première observation de l'incident.


Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 24945      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.


  • Matière active

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?


9. Dose d'application.


10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Applied to approximately 10,000 elm trees in (location) for killing the elm bark beetle. It's sprayed on the bottom of the tree but it goes into the whole tree as I was pulling up to the driveway when they were spraying. They were outfitted in respirators & yellow rainsuits head to foot. I had called the pesticide advisory line (number) & asked that they not spray the tree out front. The woman that answered told me the spray was not poisonous and I believed her. Unfortunetely for me it has turned my life upside down. There is a claim against the city of (name), by myself & (Insurance Company) The city of (name) and said there was a machine on the advisory line.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?


Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.


  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation excessive
  • Peau
    • Symptôme - Fourmillement
    • Specify - fingers and toes tingling
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Désorientation
  • Oeil
    • Symptôme - Dilatation de la pupille
  • Foie
    • Symptôme - Douleur
  • Système rénal
    • Symptôme - Douleur aux reins
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Palpitations
  • General
    • Symptôme - Somnolence

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.


6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?


6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)


9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)


10. Voie(s) d'exposition.




11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

I have extended exposure - severe reaction and still getting ill from the vapors from my belonging here in (city). I am talking Benadryl regularly. Spent $1000 trying to clean the vent system in my 2007 Ford Fusion because I couldn't drive it without a respirator. I had to give it back & pay $200 deductible & $350 for a rented car. I still start salivating, my kidneys hurt, my heart pounds, sometimes my fingers & toes tingle. The worst exposure was Oct.6 -20/08 but this is now in the runoff & through all the vents of cars in (City). This Dursban gets worse when it rains. Its (msds) mixed with petroleum distillate, toluene & xylene is almost the sames as nerve gas. I was never properly treated because the only doctor in (City) who tests for cholinisteraese of city employees wouldn't call back. Sprayed elm tree 20 ' from house and basement suite window was 30 ' from tree on Oct 06/08... very ill by oct.20/08. Disoriented, salivating, kidney hurt, heart pounding, liver heart, tingling in fingers & toes, pupils dilating, sleepy managed to drive to (city) beach where 2 friends came and got me. They could smell the pesticide when they opened the car door. Dow Chemical didn't call back on 24hr emergency line. Not one doctor or the emergency room had any idea how to treat an organophosphate poisoning including the (City) General Hospital so I was not treated with atropine or the Poison Control Centre. The msds doesn't help if no one knows what to do with the poisoining I was referred to an allergist who told me I needed a toxicologist but no one could find one in (city) or (city). The federal person who was investigating whether they used the pesticide properly, doesn't work there as of last week & the man who took his place can't access his files. The msds for this product clearly states not to spray near homes or in schoolyards - that it is toxic to wildlife, aquatic life, birds & bees. One of the provincial men who signs the water permit for the city every year refused to sign this - he said that these permits hadn't even been used for years. Under under organo - phosphate poisonings which includes nerve gas they give the US military 3 vials (2mg each) of atropine to carry with them. The msds for Dursban that says phone any doctor or poison control centre was not poisoned in (city) - not one person had any idea what to do.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.