Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-1301
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2009-IR-01
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E. I. du Pont Canada Company
Adresse: P.O. box 2300, Streetsville
Ville: Mississauga
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5M 2J4
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-APR-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
30-MAR-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Vydate Insecticide
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Blue heeler, and second dog was Australian seep, third unknown
4. Nombre d'animaux touchés
3
5. Sexe:
Homme
Femme
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
lbs
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation
- Symptôme - Vomit
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système respiratoire
- Symptôme - Insuffisance pulmonaire
- Specify - Respiratory Arrest
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser unknown exposure - Non-Occupational
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The callers dogs were outside for approximately 30 minutes and female came in ill. She was taken to the vet. Male developed symptoms soon after.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Vet heard of a dog that had recently died, with similar symptoms, while under the care of another vet. The dog that died , is the neighbor's dog and was exposed to Vydate. Unknown any details of the exposure, Unknown Vydate product, owner has not seen the container. Unknown if its a granular or liquid product. Neighbor's dog died, owners dogs had moderate symptoms. Unknown duration and outcome.