Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-1301

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2009-IR-01

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E. I. du Pont Canada Company

Adresse: P.O. box 2300, Streetsville

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5M 2J4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-APR-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-MAR-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Vydate Insecticide

  • Matière active
    • OXAMYL
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Blue heeler, and second dog was Australian seep, third unknown

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Homme

Femme

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

lbs

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Confusion
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Insuffisance pulmonaire
    • Specify - Respiratory Arrest
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown exposure - Non-Occupational

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The callers dogs were outside for approximately 30 minutes and female came in ill. She was taken to the vet. Male developed symptoms soon after.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Vet heard of a dog that had recently died, with similar symptoms, while under the care of another vet. The dog that died , is the neighbor's dog and was exposed to Vydate. Unknown any details of the exposure, Unknown Vydate product, owner has not seen the container. Unknown if its a granular or liquid product. Neighbor's dog died, owners dogs had moderate symptoms. Unknown duration and outcome.