Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-1068
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: X
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X
Adresse: X
Ville: X
État: X
Pays: X
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-MAR-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
12-FEB-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: CUTTER SKINSATIONS INSECT REPELLENT
- Matière active
- DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Personal use / Usage personnel
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
I bought some Cutter Skinsations Insect Repellent (Ident. #17-10579), and applied it liberally to my arms and all of the bite sites that night. I did this without reading the instructions on the bottle, and accept, without reservation, full consequences for my actions.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Étourdissement
- Specify - Vertigo
4. Quelle a été la durée des symptômes?
<=30 min / <=30 min
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
While camping recently in [state], I received about 20-30 insect bites on my arms one night from what I believe were no-see-ums. I had a fairly strong reaction to the bites, with significant swelling at each bite, and very itchy. The next day I bought some Cutter Skinsations Insect Repellent (Ident. #17-10579), and applied it liberally to my arms and all of the bite sites that night. I did this without reading the instructions on the bottle, and accept, without reservation, full consequences for my actions.
The following day, I experienced about a 30 second period of blurred vision and vertigo. I went to the [name] Medical Centre to get checked out. The doctor I saw thought it could have been a small stroke, but also thought it might have been due to the improper use of the insect repellent. (The product label says do not apply over cuts, wounds or infected skin, and to apply sparingly.)
In order to develop the best possible understanding of my current health, I would appreciate your advice as to whether or not the symptoms I experienced could have been caused by my improper use of this product?
Went to (name) Medical Centre, (location) on February 12, 2009. They checked my vitals, did blood and urine analysis, CAT Scan, EKG, etc... Prescribed one mild strenght aspirin per day.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
15. Donner des renseignements additionnels ici.