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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2009-1008

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-17719327

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-MAR-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Non-Specific Paraquat Herbicide

  • Matière active
    • PARAQUAT
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - "Multi-system failure"
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Détresse respiratoire
    • Specify - "On a ventilator"-unknown reason
  • Sang
    • Symptôme - Autre
    • Specify - "Arsenic test positive in small amounts"
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - "Pancreatitis"
  • Système rénal
    • Symptôme - Augmentation du taux de créatinine
    • Specify - "Elevated creatinine
  • Système respiratoire
    • Symptôme - oedème pulmonaire
    • Symptôme - Épanchement pleural
    • Specify - "Bibasilar infiltrates"
  • Sang
    • Symptôme - Leucoytose
    • Specify - "Elevated white blood cell count"
    • Symptôme - Azote uréique du sang augmenté
    • Specify - Elevated blood urea nitrogen"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-17719327: A reporter (attending physician) called on 03/02/2009 to report the possible exposure of a female patient to an herbicide containing the active ingredient Paraquat. According to the reporter, the patient was in multi-system failure and the reporter was trying to rule out Paraquat exposure as the cause for her signs. The patient had tested positive for marijuana. The reporter thought that smoking sprayed marijuana may be a potential source of exposure. The patient also had marital trouble so there was some suspicion that she may have been intentionally poisoned. The reporter was unwilling to provide any further information due to patient privacy concerns and requested the Paraquat testing protocol. The reporter was provided Paraquat information (diagnosis, first aid, and hospital treatment) via fax. On follow up on 03/04, the patient¿s nurse reported that the Paraquat test results had not yet been received. At the time of follow up, the patient was in critical condition and on a ventilator. No further information was provided. After an unsuccessful follow up attempt on 03/06, contact was re-established on 03/07 with the patient¿s nurse. An arsenic test had come back positive in small amounts, possibly from ingestion of well water. The Paraquat results were still pending. The patient had been removed from the ventilator, but she was still hospitalized in the intensive care unit (ICU). Another follow up was performed on 03/09. The patient¿s nurse indicated that the patient had been removed from the ventilator on 03/05/2009. The cause of the signs remained unknown. The patient had been diagnosed with pancreatitis (elevated lipase and amylase levels). She also had elevated kidney values (serum creatinine and blood urea nitrogen). A thoracic CT scan had been performed on 03/09/2009 which revealed bibasilar infiltrates and interstitial pulmonary edema. The nurse indicated that the Paraquat test results were not expected until 03/12/2009. Another follow up to the patient¿s nurse on 03/12/2009 revealed that the patient was much improved. The patient was going to be transferred out of ICU to a medical-surgical patient area. Her white count was slightly elevated but all of the other lab work was within normal limits. An attempt at follow up on 03/16/2009 was unsuccessful. A follow up call was placed on 03/18/2009. The patient was still hospitalized and stable. No other information was provided.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

It is unknown whether the patient had been exposed to Paraquat. Potential routes of exposure included smoking marijuana that had been treated with the product, and intentional poisoning. The initial reporter (attending physician) was trying to rule out all possible causes for the patient's signs.