Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-0928

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-17605479

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Rd

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-FEB-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

15-FEB-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 239-2666

Nom du produit: Weed-B-Gon Ready Spray for Southern Lawns

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • Garantie/concentration 3.05 %
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
    • Garantie/concentration 1.3 %
  • MECOPROP P-ISOMER PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT
    • Garantie/concentration 5.3 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was sprayed on the caller's property at an unknown time.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Goat

3. Race

Bora

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gonflement
  • Specify - "Gas building up in stomach"

• General
  • Symptôme - Hypothermie
  • Specify - "Temperature starting to drop"
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-17605479: A reporter called on 02/17/2009 to report the exposure of a goat to an herbicide containing the active ingredients Dicamba; 2,4-D, dimethylamine salt and Mecoprop-p Dimethylamine Salt. According to the reporter, the goat had wandered onto the reporter's property 6 months earlier and the reporter had been caring for her since that time. The reporter applied the product to his property at an unknown time. The goat was seen eating the treated grass on 02/13/2009. The grass was dry at the time the goat ingested it. On 02/15/2009, the goat started having difficulty walking which persisted to the time of the call. The reporter also mentioned that there is less grass to graze on and he is unsure whether he has been supplementing the goat's diet appropriately. The reporter was advised that the product has a wide margin of safety and low level of toxicity. The reporter was also advised that ingestion of the product may result in gastrointestinal upset. Neurologic signs are not expected with product exposure. A recommendation was made to have the goat evaluated by a veterinarian. On follow up on 02/19/2009, the reporter stated that a veterinarian came out and evaluated the goat. A stomach tube was inserted to relieve the gas building up in the goat's stomach. The goat's body temperature had also started to drop. No further diagnostics or treatments were done given the goat's age and unknown medical history. The goat died on 02/18/2009. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici