Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-0830

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 09-01-17463857

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-FEB-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: COLORADO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 4758-175-2596

Nom du produit: Advanced Care 3 in 1 Carpet Powder

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .5 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .08 %
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration .02 %

---

7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Approximately one-half of the product in the container was used in the home over the month prior to the report.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Confusion
  • Specify - "Dementia"
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Specify - "Unable to walk"

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - "Sitting on the floor for hours watching a blank TV"

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Neurological disorder "

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller reported the exposure of his elderly mother to an insecticide carpet powder containing the active ingredients on Feb 03/09. The caller's mother had been using the product in her home for about the past month. At the time of the report, half of the container had been used and the caller wondered whether his mother had used too much. She also did not vacuum the product following application. According to the caller, his mother had been hospitalized about 1 week prior to the report for evaluation/treatment of dementia and an inability to walk. She was also recently found sitting on the floor for hours watching a blank TV. The reporter also stated that she had been recently diagnosed with a neurologic disorder (reporter did not know details of diagnosis) based on an MRI. The caller did not say whether his mother was still hospitalized and what, if any, treatments she had received.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Caller was advised that symptoms as described are not expected with proper use of the product. Per the labelled directions, visible powder on surfaces should be vaccumed up.