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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-0619

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-17060260

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-DEC-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MAINE

6. Date de la première observation de l'incident.

09-DEC-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/Tick Spray for Dogs 16 fl oz

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration .07 %
    • TETRACHLORVINPHOS
      • Garantie/concentration 1.08 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to the carpet and the dog's bedding on 12/08/2008.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-17060260: A reporter called on 12/09/2008 to report the exposure of herself and a hamster to a flea and tick spray containing the active ingredients Tetrachlorvinphos and Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the carpet and the dog's bedding on 12/08/2008. The hamster was in the room where the product was sprayed. The hamster (1st Subform III) was found dead on 12/09/2008. No signs were noted prior to the hamster's death. The reporter wondered if the product could be responsible for the hamster's death. The reported (1st Subform II) also mentioned that she developed a headache on 12/09/2008 and wondered if she had inhaled the product. The reporter was advised that the hamster's death is not expected following use of the product. The reporter was also informed that studies conducted in rodents have shown them to be very tolerant of the active ingredients. The reporter was advised that individuals who find an odor strong or unpleasant may develop general symptoms such as nausea, headache, and respiratory irritation. The reporter was also advised that these symptoms are generally self-limiting and resolve with removal of the odor. A recommendation was made to ventilate the treated area by opening windows and running fans. The reporter was also advised that treated surfaces could be washed with an appropriate household cleaner if necessary. The reporter was advised to call back with any further questions or concerns. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Rodent

3. Race

Teddy Bear Hamster

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-17060260: A reporter called on 12/09/2008 to report the exposure of herself and a hamster to a flea and tick spray containing the active ingredients Tetrachlorvinphos and Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the carpet and the dog's bedding on 12/08/2008. The hamster was in the room where the product was sprayed. The hamster (1st Subform III) was found dead on 12/09/2008. No signs were noted prior to the hamster's death. The reporter wondered if the product could be responsible for the hamster's death. The reported (1st Subform II) also mentioned that she developed a headache on 12/09/2008 and wondered if she had inhaled the product. The reporter was advised that the hamster's death is not expected following use of the product. The reporter was also informed that studies conducted in rodents have shown them to be very tolerant of the active ingredients. The reporter was advised that individuals who find an odor strong or unpleasant may develop general symptoms such as nausea, headache, and respiratory irritation. The reporter was also advised that these symptoms are generally self-limiting and resolve with removal of the odor. A recommendation was made to ventilate the treated area by opening windows and running fans. The reporter was also advised that treated surfaces could be washed with an appropriate household cleaner if necessary. The reporter was advised to call back with any further questions or concerns. No further information was obtained.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici