Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-0566
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 395158
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.
Adresse: 3699 Kinsman Blvd
Ville: Madison
État: WI
Pays: USA
Code postal /Zip: 53704
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
21-OCT-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: LOUISIANA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 12455-79-3240
Nom du produit: Tomcat Ultra Block Bait
- Matière active
- BROMADIOLONE
- Garantie/concentration .005 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Rat Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5.00
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Selles sanguinolentes
- Symptôme - Perte de poids
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Lethargie
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Difficulté de marcher
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser There has not been a witnessed exposure to the product. Ingestion has been speculated.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
10/21/2008 8:36:17 PM The caller¿¿¿s dog stopped barking and became lethargic on 10/20/08. On 10/21/08 the dog developed difficulty breathing, was unable to walk, not eating, has white mucus membranes, and seemed to be loosing weight. The caller has been self-treating the dog by giving Pepto Bismol and ¿¿¿pet milk¿¿? with baking soda. The caller ¿¿¿recently¿¿? placed this bait around her home and did see green dye in her dog¿¿¿s stool a few days ago. The caller then brought her dog to the DVM. On the way to the DVM he started defecating blood. The dog went to respiratory arrest at the clinic. The dog was intubated and blood work was performed and the PCV was 12%. The dog died within 40 minutes of being at the clinic. No necropsy was performed.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.