Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-0471

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-17377337

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd

Adresse: 2000 Argentia Rd, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-JAN-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

24-JAN-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 9167      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ant-B-Gon Max Ant Killer Liquid (Ortho)

• Matière active
  • BORAX

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied in the home during the week prior to the report.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.42

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive
  • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Unknown if exposure occurred

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-17377337: A reporter called on 01/24/2009 to report the possible exposure of a cat to an insecticide containing the active ingredient Borax. According to the reporter, the product had been applied to the home during the week prior to the report. The only exposure the cat may have had would have been ingestion of ants that had been in the area where the product was applied. The cat started salivating and having bloody diarrhea the morning of the report. The reporter also stated that the cat had been neutered earlier in the week. The reporter was advised that exposure to the product is not expected to cause bloody diarrhea. The reporter was also advised that signs are not expected without direct exposure to the product. A recommendation was made to have the cat evaluated by a veterinarian. An attempt at follow up was unsuccessful. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici