Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-0007
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16405331
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): United Agri Products Canada, Inc.
Adresse: 789 Donnybrook Drive
Ville: Dorchester
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N0L1G5
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-JUL-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
15-JUL-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27884
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Par III Turf Herbicide
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- MECOPROP P-ISOMER PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied at a golf course on 7/15/08.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
- Système gastro-intestinal
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-16405331: The reporter called on 7/16/08 to report her exposure to a product containing the active ingredients Mecoprop, Dicamba, and 2,4,D the previous day. According to the reporter, she had been playing golf on 7/15, and had noticed a chemical smell at the 2nd hole. At the same time, she had seen a man spraying product in the area and had inquired about the particular product being used. The reporter stated that she had developed respiratory irritation while playing golf, and later on that same day had developed lethargy and nausea. Per the reporter, the management of the course had apparently posted the fact that spraying would take place but the posting had been in a site the reporter had not seen. The reporter was worried about the toxic profile of the product as she had read the MSDS for the concentrated product. The safety profile of the product was discussed, including the fact that the product would have been diluted prior to use and that minimal to no symptoms would be expected from those in the vicinity of the product. It was further discussed that people with underlying respiratory conditions may be more sensitive to the product. Treatment would focus on supportive care including getting away from the area, and symptoms would be expected to be self-limiting, resolving with time. It was also discussed that symptoms would not be expected to worsen, nor would any new symptoms be expected to develop later on in the day. A follow-up call was placed but was never returned.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.