Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-6056
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 080030895
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
27-MAR-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: PRINCE EDWARD ISLAND
6. Date de la première observation de l'incident.
27-MAR-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26494
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Fleatrol Power Spot Flea And Tick Control For Dogs Under 14 kg
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On March 27, 2008, the owner applied the product to his dog as a preventative measure.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Shih Tzu
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Peau
- Symptôme - Prurit
- Symptôme - Érythème
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On March 27, 2008, the APSS veterinarian stated that abnormal behavior may be observed secondary to the sensation of the carriers on the skin. Severe signs were not expected. It was recommended that the animal be bathed with a mild, liquid, hand dish washing detergent and vitamin E be applied to the application site. The owner was advised to monitor the animal at home and instructed to have the animal assessed by a local veterinarian if severe dermal irritation develops.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici