Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-6024

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070136592

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-DEC-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

30-DEC-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 19209      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Flea and Tick Shampoo

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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ARLA No d'homologation 26494      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Fleatrol Power Spot Flea And Tick Control For Dogs Under 14 kg

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The owner bathed the dog in the shampoo and then applied the spot on to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Dermatite
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Érythème

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On December 31, 2007, the APSS DVM recommended that the owner take the dog to the DVM and have the DVM call back with any questions. The APSS DVM stated that no systemic signs are expected with proper use of the product. Owner advised APSS she did not seek veterinary care but monitored the dog at home. She did bathe the dog again in "Herbal Essences" shampoo, and that did seem to help a bit with the pruritus. Redness of the area improved, and instead of a red lesion, the owner reported a small pink rash on that side. The APSS staff cautioned owner about secondary skin infection from scratching. The owner stated that if the signs persist, she will follow up with her RDVM for treatment.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS DVM doubted that these substances were related to causing the clinical situation.