Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-5997

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-17007982

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-DEC-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

02-DEC-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Brodifacoum Based Anticoagulant Rodenticide (Havoc non-specific)

• Matière active
  • BRODIFACOUM
    • Garantie/concentration .005 %

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7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Raideur

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-17007982: A reporter called on 12/02/2008 to report the exposure of a dog to an anticoagulant rodenticide containing the active ingredient Brodifacoum. According to the reporter, the dog ingested an unknown amount of the product on 12/02/2008. The reporter had called the veterinarian prior to the report and was told that the dog should be fine. The dog was asymptomatic at the time of the report. The reporter was advised that the toxic dose based on her dog's weight is only 2.5 grams of bait. The mechanism of toxicity and signs of overexposure to the product were relayed to the reporter. The reporter was strongly encouraged to take her dog to the veterinarian for treatment with Vitamin K1. The reporter was advised that the treatment should be given daily for 21-30 days and a clotting time (PT test) should be done 48 hours following completion of treatment to ensure normal blood coagulation. On follow up on 12/04/2008, the reporter stated that the dog had developed signs of stiffness and vomiting (unknown how long following product ingestion). The dog was evaluated by a veterinarian on 12/03/2008. The dog was given a Vitamin K1 injection and the reporter was given two more to administer at home. The dog died at home on 12/03/2008. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The time frame of symptom development is not consistent with ingestion of this anticoagulant rodenticide. Signs of toxicity secondary to product ingestion typically do not develop for 2-5 days following ingestion.