Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-5873

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-16766301

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-OCT-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

17-OCT-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1247

Nom du produit: Cruiser Maxx Cereals

• Matière active
  • FLUDIOXONIL
  • METALAXYL
  • THIAMETHOXAM

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: winter wheat

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied by a neighbor on the adjacent property on an unknown date. The dog ingested the product on 10/17/2008.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

50

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16766301: A reporter called on 10/20/2008 to report the exposure of a dog to insecticide/fungicide coated seed containing the active ingredients Fludioxonil, Thiamethoxam, and Metalaxyl. According to the reporter, the product was applied by a neighbor to the adjacent property on an unknown date. The product spilled onto the reporter's property and the dog ingested an unknown amount on 10/17/2008. The dog started vomiting on 10/17/2008 (unknown how long after product ingestion) and was still vomiting at the time of the report. The reporter had the Material Data Safety Sheet (MSDS) and was planning to take the dog to the veterinarian. The reporter was advised that ingestion of the product can result in GI upset. Massive ingestions may result in liver toxicity. A recommendation was made to have the dog evaluated by a veterinarian given the persistence of signs. On follow up, the reporter stated that he had provided the MSDS to the veterinarian on 10/20/2008. The veterinarian recommended monitoring the signs (it is unclear whether the dog was evaluated by the veterinarian or whether a phone consult was done). The dog was significantly improved on 10/21/2008 and had not vomited in two days at the time of follow up. No further information was obtained.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici