Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-5683

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-16817401

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 1735 Market Street

Ville: Philadelphia

État: Pennsylvania

Pays: USA

Code postal /Zip: 19103

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-SEP-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

25-SEP-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 279-3062

Nom du produit: Dragnet FT Termiticide/Insecticide

• Matière active
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 36.8 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The diluted product was applied to the home on 09/25/2008. The pest control operator was not informed prior to product application that the chameleon was present in the home.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Reptile

3. Race

Chameleon

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Eyes partially closed"

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Convulsions

• Système respiratoire
  • Symptôme - Détresse respiratoire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Incontinence fécale
  • Specify - "Difficulty controlling bowel activity"
  • Symptôme - Formation d'écume buccale
  • Specify - "Foam in its mouth"

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16817401: On 09/29/2008, a reporter (the Safety Coordinator for a pest control company) reported the exposure of a chameleon to a pesticide containing the active ingredient Permethrin. According to the reporter, the pest control operator (PCO) treated a home with the diluted product (0.05% solution) on 09/25/2008. The PCO was not made aware that the chameleon was present in the home prior to starting product application. The PCO treated exposed baseboards in the home. When the PCO noticed the chameleon in a room of the home, he closed the door to that room and discontinued product application. The room that the chameleon was in was not treated. The home owner was not present during product application so the PCO made a note regarding discontinuation of the treatment and left the home. According to the home owners, they returned to the home about 2.5 hours following product application. At that time, they noticed that the chameleon was ataxic and had its eyes partially closed. On 09/26/2008, the chameleon was having convulsions, gasping for air, and had fecal incontinence. By the end of the day on 09/26/2008, the chameleon had died and was found to have foam in its mouth. It does not appear that the chameleon was evaluated by a veterinarian after signs were noted. No further information was provided.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici