Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-5506

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

05-NOV-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25129      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ADVANTAGE 10 FLEA ADULTICIDE FOR DOGS&PUPPIES 4.5KG&UNDER

• Matière active
  • IMIDACLOPRID

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Sur le dos de mon chien, entre les omoplates, sur la peau de l'animal. J'ai scrupuleusement suivi le mode d'emploi inclus dans la boite.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Lhassa Apso croisé Pomeranien

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système rénal
  • Symptôme - Contrôle difficile de miction

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - air hagard

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Convulsions
  • Symptôme - Position anormale de la tête
  • Specify - envoyant sa tête vers l'arriere
  • Symptôme - Paralysie
  • Specify - paralysie de l'arriere train

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Application le 04-11-08 11hAM. 36 heures plus tard, debut des vomissements (mousseux, de couleur beige pale avec un epais mucus et sans nourriture apparente). A commencee a tituber vers la droite et s'est affaisee au sol. Paralysie de l'arriere-train avec perte de controle des urines. L'air hagard et envoyant sa tete vers l'arriere elle semblait perdre le contact avec la realite. 2 heures plus tard, violentes convulsions, sa tete s'en frappait sur la plancher. Epuisee, elle se calmea jusqu'au matin. Son etat s'aggravant, euthanasie le 06-11-08 am. Chien traite avec un pesticide anti-puces traitment localise, selon le mode d'emploi du produit. Lors 'un toilettage regulier ou la presence de puces fut etablie et sur les conseils de la technicienne, je me rendis chez le veterinaire pour faire l'achat du produit en cause. Au comptoir chez le veterianaire aucune information ou mise en garde ne m'a ete transmise sur le fait que ce produit pouvait avoir des effets secondaires et representait des risques pour la sante de mon chien. Si j'avais ete avertie, je n'avais jamais utilise ce produit. Il existe certainment des alternatives. Je vous invite a prendre connaissance d'une etude sur les effets indesirables consecutifs a l'utilisation de l'imidaclopride chez l'homme et les carnivores domestiques produite par la Commission Nationale de Pharmacovigilance veterinaire de Fougere en France (06-12-2005) trouvee sur l'internet. Prendre note que sur votre site Internet au registre public, sous l'onglet 'Animal domestique', ou l'on pourrait prendre connaissance de d'autres declarations d'incidents, ce dernier lien n'est pas fonctionnel. efichiers.pdf endommages.)

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici