Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-5458
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1950377
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.
Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.
Ville: Brantford
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3V 1E7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
11-JUN-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
17-MAY-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 28352
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Wilson Predator Rat and Mouse Killer Bloks
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
American Pit Bull Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
60.0
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomissement sanguinolent
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The owner was moving furniture last pm and saw 2 cubes of mouse poison and then she saw them again the morning also. A short time later one cube was missing. The owner saw some evidence of the product in the dog's teeth. The operator who fielded the call advised the caller on how to induce vomiting. The owner called back with the results indicating that the dog did indeed vomited and she saw what she thinks is a majority of the block that the dog ingested. However the next the dog owner called back informing that she saw the dog eating some sedge grass and also had vomited some, which contained a bloody tinge. The operator indicated that GI upset is possible from ingesting this type of grass, however as a precaution may want to consider taking the dog into the local vet. Follow up call several days later, dog is doing fine and no longer having any problems
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici