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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-5366

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 080124373

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-NOV-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

05-NOV-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-333

Nom du produit: Scratchex Flea And Tick Shampoo For Dogs And Cats

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .24 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .144 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .072 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On November 5, 2008, the owner applied the product to her cat.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair Cat

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation
    • Symptôme - Avoir des haut-le-coeur
  • General
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - Behavior Change
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Adipsie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Hyperactivité
    • Symptôme - Vocalisation
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Système rénal
    • Symptôme - Incontinence urinaire
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On November 5, 2008, the owner noted that the pet had begun hypersalivating, retching, and had experienced a behavior change that manifested in the form of lethargy, adipsia, and anorexia.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The preliminary necropsy results indicated that the morphological diagnosis was severe chronic fibrous pleuritis. Histopathology, anaerobic culture, and virus isolation are pending.