Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-5238
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2008Nov APSS 80119881
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto
Adresse: 800 N. Lindbergh Blvd.
Ville: Saint Louis
État: Missouri
Pays: United States of America
Code postal /Zip: 63146
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-NOV-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
20-OCT-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 71995-25
Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
- Garantie/concentration 50 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Applied product on Oct 13, then let it dry until Oct 20. No real access to that part of the treated area until Oct 20.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Other / Autre
préciser Caprine
3. Race
Boer Goat
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.12
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
25
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Applied product on Oct 13, then let it dry until Oct 20. No real access to that part of the pasture. Diarrhea found later that day. Found 1 goat dead the next morning, another goat found dead on Oct 25, and a third goat lethargic. Some guy came out and gave an injection for diarrhea and treated orally with another agent for worms. Only treated these 3 goats.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
APSS Case ID: 80119881. Because the time course was not consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were not consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Other / Autre
préciser Caprine
3. Race
Boer Goat
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
100
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Applied product on Oct 13, then let it dry until Oct 20. No real access to that part of the pasture. Diarrhea found later that day. Found 1 goat dead the next morning, another goat found dead on Oct 25, and a third goat lethargic. Some guy came out and gave an injection for diarrhea and treated orally with another agent for worms. Only treated these 3 goats.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
APSS Case ID: 80119881. Because the time course was not consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were not consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Other / Autre
préciser Caprine
3. Race
Boer Goat
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.12
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
25
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Applied product on Oct 13, then let it dry until Oct 20. No real access to that part of the pasture. Diarrhea found later that day. Found 1 goat dead the next morning, another goat found dead on Oct 25, and a third goat lethargic. Some guy came out and gave an injection for diarrhea and treated orally with another agent for worms. Only treated these 3 goats. Could not follow up with animal owner and the case was closed.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
APSS Case ID: 80119881. Because the time course was not consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were not consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation.