Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4985

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16285525

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUN-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUN-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-139

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea and Tick Collar for Puppies White

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 1.02 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Collar treated with active ingredient

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reporter's dog was playing on 6/14/08 for 15 minutes with a puppy to whom the product had been applied.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.58

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Oedème

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Bad body odor"

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Looked like cornmeal on hair" and covered in flies
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Cachement

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed exposure to the product. The reporter's pet was playing with a puppy to whom a flea and tick collar had been applied.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16285525: The reporter called on 6/16/08 to report the sudden passing of her 7 month old dog after possible exposure to a flea and tick product containing the active ingredients Methoprene and Tetrachlorvinphos. According to the reporter, her dog had been playing with her son¿¿¿s puppy on 6/14/08 for 15 minutes. The son¿¿¿s puppy had been wearing a flea and tick collar and the reporter wondered if her dog may have ingested any product. About 15 minutes after playing with the puppy, her dog had vomited one time and had also begun to salivate. The dog had then run away and hid in the woods for several hours. The reporter stated that upon his return, her dog had a ¿¿¿bad body odor¿¿¿, seemed edematous, was covered in flies and had what looked to be cornmeal in his hair. The dog was bathed twice and per the reporter seemed to be better. He passed away suddenly the evening of 6/15/08 without veterinary care. The reporter was unclear as to whether or not his symptoms persisted or worsened prior to his sudden death. The safety profile of the product was discussed during the 6/16 call, including the fact that sudden death would not be an expected reaction to exposure to the product.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici