Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-4985
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16285525
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-JUN-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MISSOURI
6. Date de la première observation de l'incident.
14-JUN-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-139
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea and Tick Collar for Puppies White
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 1.02 %
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 14.55 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Collar treated with active ingredient
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The reporter's dog was playing on 6/14/08 for 15 minutes with a puppy to whom the product had been applied.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.58
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Symptôme - Vomit
- Peau
- Symptôme - Autre
- Specify - "Bad body odor"
- General
- Symptôme - Autre
- Specify - "Looked like cornmeal on hair" and covered in flies
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Cachement
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser No witnessed exposure to the product. The reporter's pet was playing with a puppy to whom a flea and tick collar had been applied.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16285525: The reporter called on 6/16/08 to report the sudden passing of her 7 month old dog after possible exposure to a flea and tick product containing the active ingredients Methoprene and Tetrachlorvinphos. According to the reporter, her dog had been playing with her son¿¿¿s puppy on 6/14/08 for 15 minutes. The son¿¿¿s puppy had been wearing a flea and tick collar and the reporter wondered if her dog may have ingested any product. About 15 minutes after playing with the puppy, her dog had vomited one time and had also begun to salivate. The dog had then run away and hid in the woods for several hours. The reporter stated that upon his return, her dog had a ¿¿¿bad body odor¿¿¿, seemed edematous, was covered in flies and had what looked to be cornmeal in his hair. The dog was bathed twice and per the reporter seemed to be better. He passed away suddenly the evening of 6/15/08 without veterinary care. The reporter was unclear as to whether or not his symptoms persisted or worsened prior to his sudden death. The safety profile of the product was discussed during the 6/16 call, including the fact that sudden death would not be an expected reaction to exposure to the product.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici