Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-4689
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-16724545
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC
Adresse: 45620 S. E. North Bend Way-PO Box 1820
Ville: North Bend
État: Washington
Pays: USA
Code postal /Zip: 98045
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-OCT-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MISSISSIPPI
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 8119-11-59144
Nom du produit: Eliminator Snail/Slug Bait II 3 lb
- Matière active
- METALDEHYDE
- Garantie/concentration 3.25 %
7. b) Type de formulation.
Poudre
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied 4 months prior to the report (06/--/2008). The time frame regarding product exposure and development of signs is unknown.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Irritation de la peau
- Sang
- Symptôme - Thrombocytopénie
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-16724545: A reporter called on 10/09/2008 to report the exposure of her sister-in-law to a slug and snail bait containing the active ingredient Metaldehyde. According to the reporter, the subject applied the product 4 months prior to the report (06/--/2008). During product application, the subject had dermal contact with the product on her feet and may have inhaled some of the product. At an unknown time following product application, the subject developed dermal irritation from her feet to her knees. The subject was seen by her physician (unknown date), and a complete blood count revealed thrombocytopenia. At the time of the report, the subject had persistent skin irritation and was scheduled to see a specialist regarding the thrombocytopenia. The reporter was advised that dermal contact with the product may result in skin irritation, but 4 months of persistent skin irritation is not expected. The reporter was also advised that dermal or minimal inhalation exposure to the product would not result in systemic toxicity. In addition, the product is not expected to cause thrombocytopenia. A recommendation was made to have the subject continue working with her physician to determine the cause and appropriate treatment for her signs. On follow up, it was reported that the subject was feeling fine and was on prednisone for one week after an evaluation with an oncologist. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.