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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4675

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2020372

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-SEP-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

21-AUG-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 9802      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: WILSON 50% MALATHION LIQUID INSECTICIDE-MITICIDE

  • Matière active
    • MALATHION

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product was applied 3wks ago.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Contraction à la poitrine
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Wife on the line stating her husband was exposed to the product 3 weeks ago and is still symptomatic. 3 weeks ago, the patient was applying the product outside for 30 minutes without wearing any protective gear. Immediately upon using the product, the patient became symptomatic. The patient was nauseous, was coughing and had tightness in his chest. The patient has seen his PCP and the doctor told him to wait it out, now the patient's spouse is calling back because it has been 3 weeks and he still has a hart time catching his breath sometimes. Patient is in good health, high blood pressure medications and no known allergies. 1 person/1 product. The caller was recommended to take her husband back into see his doctor again for another evaluation and possibly a chest x-ray. PC is unsure if the patient's ongoing symptoms are related to the product exposure. Gave the patient PC phone number and case number to give to the doctor if needed and PC will call back in a week for outcome. During the call back the wife had indicated that her husbands symptoms are resolving and that he is schedule for an X-ray the following week. further call backs declined

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.