Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4651

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1989234

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-AUG-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

09-JUL-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 10565      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Rose Doctor

• Matière active
  • CARBARYL
  • FOLPET
  • MALATHION

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

unknown

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• General
  • Symptôme - Faiblesse

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller wants to know about the side affects of inhaling the product. Caller states that his wife was exposed to it earlier today and he is calling on her behalf. Because caller is at work and his wife is at home, the wife was conferenced in to get a further history. (name) claims that she used the product 1 hour and 15 minutes ago to dust plant for a duration of about 3 minutes. She thinks she may have inhaled the product because she can taste it in her mouth. SXS began within 5 minutes of exposure. No other person or product was involved, the exposed is in GH and is taking the following medication: Nexium, Tylenol, Dermovate topical cream. Currently she is feeling weak, dizzy and nausea. The caller was advised to breathe fresh air and dilute with fluids. Watch for`wet symptoms` such as Salivation, Lacrimation, Urination, Dehydration, Emesis. Would not expect current symptomss to be related to product exposure. Seek medical attention for persistent or worsening sxs. PC to follow. On a follow up call an hour later the caller's wife stated she is going to doctor sometime this afternoon when she feels less dizzy. Currently she does not feel safe to drive. Caller states she only ate 1 piece of toast today. Caller agrees that symptoms are not likely related to the exposure. The caller again was advised to seek medical as soon as possible and to try eating something with more substance or protein to help with feeling weak as well as to continue drinking lots of fluids.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.