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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4639

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1978933

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 19228      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Earwig Destroyer

• Matière active
  • CARBARYL

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Border Collie

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• Système rénal
  • Symptôme - Contrôle difficile de miction

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Comportement agressif

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

A call came in from a veterinarian, he indicated that he has a dog coming in that ingested some of this product. Not sure how the dog is doing, what time it happened, or the circumstances. The amount could have been a pinch. It was explained to the vet that Carbaryl is a carbamate insecticide well tolerated by dogs. When client arrives, get estimation of amount ingested (1 tsp vs tblsp, etc), and weight. A dose can then be calculated. Most likely, mild GI upset will be only expected clinical signs, although if significant amount ingested SLUDDE signs are possible. Cats are the most sensitive species with an LD50 of 150 mg/kg. A dog LD50 was not located. Anticholinesterase activity of carbaryl is reversible, so prognosis with appropriate treatment should be good. Later on that morning the vet called back with further information, the animal was suspected to have ingested at most 100g at 6:00 am. She also reports that tremors were noted first at 9:30 am and fine tremors continue. The dog is aggressive/agitated in the clinic. HR is WNL, no dypsnea, did urinate laying down in the exam room. The next morning a follow up call was made to close the case out and the vet had indicated clinical signs resolved this morning. Diazepam controlled the clinical signs and Methocarbamol was not necessary. Pet was discharged 5 pm Thursday, June 25. Patient is said to have has a full recovery.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici