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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4614

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1982780

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 6944      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Warfarin Rat and Mouse Killer Pellets

• Matière active
  • WARFARIN (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.75

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

80

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Selles de couleur anormale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Caller indicated that both his dogs may have gotten into some rodenticides. They both had access to the bag and the product is now missing. Owner reads that it is a 50 gram bag (placed by woodpile yesterday afternoon), earliest possible access was 10:00 am this morning. It was noted that the owner gave the peroxide about 30 and 20 minutes ago to both dogs, respectively, and has been walking the dogs slowly in a circle but neither one has vomited yet. The owner was advised to administer a second dose of peroxide for both dogs. Call back with results or if not vomiting after 15 minutes. Owner said the female lab did vomit but he did not see anything in the vomitus. His male dog did not vomit, owner said it repeated the dose once and he still has not vomited. He did say the dog had diarrhea which was green. The operator who fielded the call advised the animal owner to take the dogs into the vet and start them on Vitamin K1. Also it was advised that the male dog would need to be on Vitamin K1 for a period of 14 days starting tonight or first thing in the morning. Also since the female dog did not display any symptoms and there was nothing present in her vomitus she could have still possibly ingested the product since the ingestion was so long ago and the product could have moved through the stomach already into the intestines. During a follow up call with the animal owner it was noted that both animals are doing well and are on Vitamin K1 through July 9. Depending on blood work results, therapy may continue or be discontinued.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici