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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4590

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 369268

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-AUG-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1608-79529

Nom du produit: BLACK FLAG Kills Ants Roaches Spiders Formula 19

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .25 %
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration .2 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .05 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rat Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.58

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Selles sanguinolentes
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

8/28/2008 Caller reports that the product was applied 3 or 4 days ago. Caller's dog stopped eating yesterday, and today is lethargic, vomiting, and has blood in the feces. Dog did not have any witnessed direct exposure to product. 9/13/2008 Callback attempted to original caller. A message was left requesting follow up information. 9/18/2008 Callback to original caller for follow up information. Caller reports that the dog died at home, and that no treatments were performed. Cause of death was not definitively determined however, when the owner called a veterinarian the veterinarian surmised that the dog is likely suffering from Parvo virus given its young age and lack of adequate preventative veterinary care.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Any relationship between the use of this product and development of a severe and fatal illness is inconceivable and lacks and biological plausibility. Secondly, the product use history is extremely vague and lacks any description of a known or defined point of direct exposure to this product. Even had the dog ingested material that had been sprayed with this insecticide, an active concentration of permethrin of 0.20% and a pyrethrin concentration of 0.05% would not be expected to lead to fatal illness, especially given that their are flea adulticide products on the market for direct application to dogs that contain permethrin concentrations greater than 100X higher than in this particular insecticide. Thirdly, a medical evaluation by a licensed veterinarian in order to determine the cause of the illness was never sought.