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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4519

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-16661182

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Rd., Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Killex (Non-specific)

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
  • MECOPROP (PRESENT AS AMINE SALTS)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Mal de gorge

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-16661182: A reporter called on 09/22/2008 to report his exposure to an herbicide containing the active ingredients Mecoprop, 2,4-D, and Dicamba. According to the reporter, he was spraying the product on 09/17/2008 when the mist from the product drifted back into his nose and mouth. He showered well after the exposure but developed a sore throat shortly thereafter that had persisted until the time of the report. The reporter had a doctors appointment scheduled for later in the week. The reporter was advised that the symptoms should have resolved by the time of the report with the decontamination procedures previously performed. The reporter was encouraged to see his doctor for advice on his persistent symptoms. On follow up, the reporter stated that he had seen his physician on 09/26/2008 and was advised to breathe humidified air to soothe the throat irritation. The reporter stated that that had helped. The reporter then said that had also gotten some of the product in his eye on 09/17/2008. He had rinsed his eye after making the report on 09/22/2008 and had been using artificial tears and eye drops intended for ocular itching and allergy. The reporter was also concerned that he may have swallowed some of the product drift on 09/17/2008. The reporter was advised against using any eye drops that constrict blood flow to the eye. A recommendation was made to see his doctor as any ocular signs should have resolved by this point. The reporter was advised that the product has a low level of toxicity and a wide margin of safety. The reporter was also advised that the ingestion of a taste amount of the product would not be expected to result in toxicity but could cause some mouth or throat irritation. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The details of exposure are unclear based on the report. It is unknown if the caller was applying the product, whether he was using it at home or professionally, what the length of exposure was, and how soon his symptoms developed. It is also unknown whether any actual medical treatment was provided when he saw his physician.