Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4192

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-16508347

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Company

Adresse: 4 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-AUG-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

06-AUG-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-401-2596

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea and Tick Home Spray

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .01 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .28 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reported applied a spray labeled for home use to his 4 year old, 80lb dog on 8/5/2008.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

80

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Comportement étrange
  • Symptôme - Difficulté de marcher

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16508347: The reporter called on 8/11/2008, to report exposure of his dog to a spray flea and tick product for home use, containing the active ingredients Permethrin and Methoprene. According to the reporter, on 8/5/2008 he sprayed the product on the dog not realizing that this product was designated for use in the home, not on animals. On 8/6/2008, the reporter noticed the dog standing in the corner of the yard ¿¿¿staring at a bush¿¿¿ not moving. Once the dog started to move he stumbled. On 8/7/2008 the dog began salivating. On 8/8/2008, the dog experienced increased salivation. And the dog experienced difficulty walking. At this point, the owners realized that the product was not for animal use and they bathed the dog to remove the product. From 8/8/2008 to 8/10/2008, the dog continued to get worse and was presented to a Veterinarian on 8/10/2008 and examined. The dog¿¿¿s temperature was normal. Per the reporter, the Veterinarian did not believe there was a problem with the dog. The dog was sent home with a prescription of Cephalexin. The reported administered the Cephalexin to the dog every 6 hours. The reporter also attempted to hydrate the dog by squirting water in its mouth via syringe; however the dog would not ingest the water. On 8/11/2008, the dog died.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici