Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4189

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16381647

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-JUL-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

06-JUL-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-79

Nom du produit: UltraGuard Flea and Tick Powder for Dogs

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 3.3 %

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7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reporter applied the product to her dog the week prior to the call. The reporter's cat usually kept in close contact with the dog. The reporter suspected dermal exposure to the cat from close contact with the dog.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Dépression
  • Symptôme - Allongé

• General
  • Symptôme -
  • Specify - Lack of normal grooming behavior/rough coat
  • Symptôme - Vocalisation

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration rapide

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - rought coat

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Product had been applied to the reporter's dog. Reporter suspected dermal exposure to the cat from close contact with the dog.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16381647: The reporter called on 7/10/08 to report the possible exposure of her 2 year old male cat to a canine topical flea and tick product (powder) containing the active ingredient Tetrachlorvinphos. According to the reporter, she had applied the product to her dog the week prior to the call. The reporter's cat had kept in close contact with the dog and she suspected dermal exposure to the cat from close contact with the dog. Per the reporter, the cat had been ill for the previous 4 days. Initial symptoms had included a lack of normal grooming behavior and depression. By the evening of 7/9, the cat had become anorexic and could not get up. About 30 minutes prior to the call, the cat had begun to vocalize, to breathe rapidly, and to salivate. The safety profile of the product was discussed, including the fact that the timing of exposure and progression of symptoms would be inconsistent with the product. A recommendation was made to take the cat to a veterinarian immediately. A follow-up call on 7/11 revealed that the cat had passed away a few minutes after the initial call, just as the owners were getting ready to take him to see an emergency veterinarian.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici