Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-4186
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16395219
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-JUL-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OKLAHOMA
6. Date de la première observation de l'incident.
12-JUL-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-151
Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Drops for Dogs and Puppies 4-15 lbs
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The reporter got the puppy on 7/12/08. According to the person she purchased the puppy from, the puppy was 5 months old, had received his 1st round of vaccinations, and had received a topical flea and tick treatment on 7/1/08.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Dachshund
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.42
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Infection à Parvovirus
- Specify - Parvovirus suspected
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16395219: The reporter called on 7/14/08 to report the death of her 5 month old puppy after application of a topical flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin. According to the reporter, she had purchased the puppy and taken him home on 7/12/08. Per the people from whom she purchased the puppy, the product (4-15 lbs dog size) had been applied on 7/1/08. Supposedly the puppy also had had 1 round of vaccinations. The reporter stated that the puppy had developed vomiting, anorexia, and diarrhea on 7/12, and the symptoms had continued until the time of the call. In addition, the diarrhea had become bloody. The reporter questioned whether the symptoms would be related to product exposure as she suspected the puppy weighed less than 4 lbs. The safety profile of the product was discussed. A recommendation was made to offer Pedia-lyte mixed with water to keep the puppy hydrated, and to have the puppy evaluated by a veterinarian due to its young age and small size. It was also discussed that if the reporter thought the product had been applied more recently than 7/1, she could try to bathe the puppy in hand dish washing soap to try and remove any remaining product. Symptomatic and supportive care was recommended while other causes of the symptoms were investigated. A follow-up call revealed that the puppy had passed away without being seen by a veterinarian. The reporter suspected Parvovirus.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici