Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4180

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16402903

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-JUL-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

12-JUL-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-125

Nom du produit: UltraGuard Flea and Tick Spray for Dogs 16 fl oz

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied approximately 1 week prior to the call.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pomeranian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• Oeil
  • Symptôme - Larmoiement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Oeil
  • Symptôme - Myosis

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Micturition

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Symptôme - Agitation
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Paralysie
  • Symptôme - Coma

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16402903: The reporter called on 7/15/08 to report the illness of her parent¿s female dog after the application of a topical flea and tick product containing the active ingredient Tetrachlorvinphos (organophosphate). According to the reporter, the product had been applied about 1 week prior to the call. On 7/12, the dog had developed lethargy, anorexia, and diarrhea. She had been taken to a veterinarian on 7/14, where blood had been drawn and the dog has been discharged. As of the time of the call, the dog had been taken back to the veterinarian based on the results of the lab work. Atropine treatment had been started but per the reporter, the dog had developed dyspnea, lacrimation, salivation, miosis, micturition, muscle tremors, muscle weakness, ataxia, agitation, paralysis, and had slipped into a coma. The active ingredient was discussed with the reporter, as was a cholinesterase test. A recommendation was made regarding treatment for organophosphate exposure (Atropine and 2-PAM). A follow-up call on 7/17 revealed that the dog had passed away the evening of 7/15. The reporter stated that a cholinesterase test had been done and that the attending veterinarian would be calling when he had received the results. The attending veterinarian called on 7/25/08 to report the results of the cholinesterase testing. According to the veterinarian, the dog had presented on 7/14 for vomiting. By the next day, she had developed miosis, salivation, lacrimation, and diarrhea. Aggressive therapy had been initiated with IV fluids and atropine every few hours to try and reverse a presumed organophosphate toxicity. The dog had passed away about 9 p.m. on 7/15. The cholinesterase test had come back low at 827 (normal 1271-5101).

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici