Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4165

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-16513489

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-AUG-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

11-AUG-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-151

Nom du produit: UltraGuard Flea and Tick Drops for Dogs and Puppies 31-60lbs

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product labeled for Dogs and Puppies 31lb to 60lbs was applied to two cats on 8/11/2008

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Persian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement
  • Specify - Tremors

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16513489: The reporter, a Veterinarian, called on 8/12/2008 to report exposure of two cats to a topical flea and tick product labeled for Dogs and Puppies 31-61lbs containing the active ingredient Phenothrin. According the reporter, the product had been applied to a cat (Subform III #1) on 8/11/2008. The cat was presented to his clinic on 8/12/2008 with tremors. The cat had been bathed with hand dishwashing soap. At the time of the call, the reporter stated that the owner would be presenting a second cat (Subform III #2) to the hospital with the same symptoms. The reporter stated that the second cat may have licked the product off the first cat that had been presented. The reporter was advised that the product was not intended for use on felines and confirmed that bathing the cat to remove the product was correct action. A recommendation was made for symptomatic and supportive care for both animals. A follow-up call revealed that both cats were kept at the animal hospital for the day, treated with methocarbamol, and the tremors had ceased by the time of discharge. The cats were discharged with an oral prescription of methocarbamol. The reporter had a follow-up call with the cat owner on 8/16/2008 and both cats were doing well.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement
  • Specify - Tremor

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16513489: The reporter, a Veterinarian, called on 8/12/2008 to report exposure of two cats to a topical flea and tick product labeled for Dogs and Puppies 31-61lbs containing the active ingredient Phenothrin. According the reporter, the product had been applied to a cat (Subform III #1) on 8/11/2008. The cat was presented to his clinic on 8/12/2008 with tremors. The cat had been bathed with hand dishwashing soap. At the time of the call, the reporter stated that the owner would be presenting a second cat (Subform III #2) to the hospital with the same symptoms. The reporter stated that the second cat may have licked the product off the first cat that had been presented. The reporter was advised that the product was not intended for use on felines and confirmed that bathing the cat to remove the product was correct action. A recommendation was made for symptomatic and supportive care for both animals. A follow-up call revealed that both cats were kept at the animal hospital for the day, treated with methocarbamol, and the tremors had ceased by the time of discharge. The cats were discharged with an oral prescription of methocarbamol. The reporter had a follow-up call with the cat owner on 8/16/2008 and both cats were doing well.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici