Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-4155

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-16543008

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Company

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-AUG-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

17-AUG-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-79

Nom du produit: UltraGuard Flea and Tick Powder for Dogs

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 3.3 %

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7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reporter applied the product, labeled for dogs, to her 13 year old cat on 8/15/2008.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Congestive heart failure

• Système respiratoire
  • Symptôme - oedème pulmonaire
  • Symptôme - Respiration par la bouche
  • Symptôme - Pneumonie

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Arrêt cardiaque

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16543008: The reporter called on 08/19/2008 to report the accidental exposure of a 13 year-old cat to a topical flea and tick powder intended for canines containing the active ingredient Tetrachlorvinphos on 08/15/2008. Immediately after product application the reporter realized her mistake and thoroughly washed the cat in an oatmeal shampoo for pets. The cat was asymptomatic and the caller contacted her veterinarian who advised that the cat be brought into the clinic for treatment and observation. The cat did not develop symptoms while at the veterinary clinic overnight and at the time of the report the caller was unsure whether the cat had received IV fluids. The cat was discharged from the veterinary clinic on 08/16/2008 with oral antibiotics. The cat remained asymptomatic until 08/17/2008 when the cat developed respiratory distress and was taken to the veterinary college for treatment. A thoracic radiograph showed pneumonia and pulmonary edema. The cat developed congestive heart failure later in the day on 08/17/2008 and was treated with IV fluids and oxygen. The cat went into cardiac arrest and was resuscitated twice before arresting a third time and dying. The treating DVM at the veterinary college advised the reporter that the product was unrelated to the cat¿s signs and death. The caller was advised on 08/18/2008 that the product¿s active ingredient could be expected to cause signs related to salivation, lacrimation, urination, diarrhea, and vomiting if it had not been washed off the cat. The signs seen on 08/17/2008 were not consistent with product exposure. A recommendation was made to speak with her primary DVM and the treating DVM at the veterinary college to get further information about the actual diagnosis.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici