Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-4144
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-16495690
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Company
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
07-AUG-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
07-AUG-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25654
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Control Pet Care System Flea and Tick Guard for Dogs
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Reporter was spraying product on 8/7/2008 and product drifted back into her right eye. It is presumed that the reporter was spraying the product on a pet.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Dérive du pesticide à partir de la zone traitée
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
11.Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-16495690: The reporter called on 8/7/2008, to report her own exposure to a Flea and Tick product containing the active ingredient Tetrachlorvinphos. According to the reporter, about 5 minutes prior to the call she was spraying the product and it drifted back into her right eye. The reporter was wearing contact lenses at the time of exposure and by the time of the call had not yet removed them. The report flushed her eye with water immediately after exposure to the product, and experienced a burning sensation in her eye. The safety profile of the product was discussed in that the product can irritate the eyes, but is not corrosive or expected to cause corneal burns. A recommendation was made to remove the contacts and discard them if they are disposal. If not, a recommendation was made to irrigate the contacts and let the eyes return to their normal lubrication before wearing the contacts again. Additionally, it was recommended that the eyes be rinsed with tepid tap water or normal saline for at least 20 minutes. The reporter was told not to use over the counter eye drops and to seek medical attention if the symptoms worsened or persisted more than 6 hours. A follow-up call on 8/8/2008 revealed the reporter¿s eye was better. She had flushed the eye and disposed of the contacts she was wearing at the time of exposure. Her symptoms started to improve within 30 minutes of treatment.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.