Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-3859
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 080100867
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-SEP-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OHIO
6. Date de la première observation de l'incident.
08-SEP-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 69332-3-270
Nom du produit: Bio Spot For Cats One Step Vial
- Matière active
- ETOFENPROX
- Garantie/concentration 55 %
- PYRIPROXYFEN
- Garantie/concentration 2.2 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-278
Nom du produit: Bio Spot Flea and Tick Control For Dogs 33lbs to 66lbs
- Matière active
- D-LIMONENE
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 45 %
- PYRIPROXYFEN
- Garantie/concentration 5 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Homme
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.42
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3.5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Treatment: Product made for cats, Relay exposure: Product made for dogs
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On September 8, 2008 the owner stated that the kittens had muscle tremors. On September 9, the kittens died.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
On September 12, an APSS technician called the owner to follow up the case. The owner declined necropsies due to the cost.