Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-3843

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-16608444

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-SEP-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

05-SEP-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1000

Nom du produit: Demon WP in Water-Soluble Packets

• Matière active
  • CYPERMETHRIN
    • Garantie/concentration 40 %

---

7. b) Type de formulation.

Poudre mouillable ou soluble

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

English Pointer

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.08

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - "Acting drunk"

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16608444: The reporter called on 09/06/2008 to report the exposure of ten 4-week old puppies to a pyrethroid insecticide product containing the active ingredient Cypermethrin. According to the reporter, the puppies ingested an unknown amount of the undiluted product on 09/05/2008. Four of the puppies began "acting drunk", developed tremors, and their hind limbs would "not work." It is unclear when the signs developed in relation to product exposure. Two of these puppies died (1st subform III), the other two puppies remained symptomatic (2nd subform III) and the remaining six puppies were asymptomatic at the time of the report. The reporter was advised that small ingestions of the product typically only result in transient gastrointestinal upset. Massive ingestions of the product can result in more significant signs including vomiting and neurologic signs. A recommendation was made to have the symptomatic puppies evaluated by a veterinarian immediately and to have the attending veterinarian call with any questions. Another reporter (the owner's friend) called on 09/06/2008 to report the same exposure and stated that one puppy's "equilibrium was off" and that another puppy had died. This reporter was encouraged to take the symptomatic puppy to the veterinarian immediately. On repeated attempts at follow up, the initial reporter (owner) could not be reached. The person answering the phone stated that all surviving puppies (unknown number) had been taken to the pound. No further information was obtained.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Product ingestion by the puppies was witnessed, but the reporter is not specific about whether all 10 puppies were seen ingesting the product.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

English Pointer

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.08

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - "Acting drunk"

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Symptôme - Tremblements musculaires

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16608444: The reporter called on 09/06/2008 to report the exposure of ten 4-week old puppies to a pyrethroid insecticide product containing the active ingredient Cypermethrin. According to the reporter, the puppies ingested an unknown amount of the undiluted product on 09/05/2008. Four of the puppies began "acting drunk", developed tremors, and their hind limbs would "not work." It is unclear when the signs developed in relation to product exposure. Two of these puppies died (1st subform III), the other two puppies remained symptomatic (2nd subform III) and the remaining six puppies were asymptomatic at the time of the report. The reporter was advised that small ingestions of the product typically only result in transient gastrointestinal upset. Massive ingestions of the product can result in more significant signs including vomiting and neurologic signs. A recommendation was made to have the symptomatic puppies evaluated by a veterinarian immediately and to have the attending veterinarian call with any questions. Another reporter (the owner's friend) called on 09/06/2008 to report the same exposure and stated that one puppy's "equilibrium was off" and that another puppy had died. This reporter was encouraged to take the symptomatic puppy to the veterinarian immediately. On repeated attempts at follow up, the initial reporter (owner) could not be reached. The person answering the phone stated that all surviving puppies (unknown number) had been taken to the pound. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici