Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-3751

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PLR.Incd.PMRA.080923

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Diacon Technologies Ltd.

Adresse: 135 - 11960 Hammersmith Way

Ville: Richmond

État: BC

Pays: Canada

Code postal /Zip: V7A 5C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-SEP-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-AUG-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27136      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Mycostat P20

• Matière active
  • PROPICONAZOLE

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ARLA No d'homologation 25744      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: MYCOSTAT Q

• Matière active
  • DIDECYL DIMETHYL AMMONIUM CHLORIDE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

8

Autres unités: ug/cm2

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Industrial / Industriel

Specify Type: Sawmill

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Spraybox application system.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Pulling freshly treated lumber.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Chemise à manches longues

Pantalon long

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The worker was sent to the doctor, but no medication was prescribed.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Worker's long sleeve shirt was contaminated with the pesticide product and a rash was developed on his arm. He was wearing an apron which did not adequately protect his abdomen and a rash was developed on his torso.