Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-3632
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16055272
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
22-APR-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
20-APR-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-149
Nom du produit: Advanced Care 3 in 1 Foaming Shampoo (non-specific)
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .101 %
- D-CIS, TRANS ALLETHRIN
- Garantie/concentration .109 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The reporter applied the product to her two 4 week old puppies 2 days prior to the call. The product was used against labelled directions (labelled for 12 weeks and older).
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.08
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Infection à Parvovirus
- Specify - Diagnosed with Parvovirus
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16055272: The reporter called on 4/22/08 to report that one of her two 4 week old puppies had died and the other had only been given a 50/50 chance of survival. She had accidentally used a flea and tick shampoo against label directions (labelled for 12 weeks and older) 2 days prior to the call. The product contained the active ingredients d-trans Allethrin and (S)-Methoprene. According to the reporter, she had taken the 2 puppies in to her veterinarian, who had diagnosed them with Parvovirus. The female puppy had subsequently died and the male puppy had been given a 50/50 survival prognosis. The label directions were explained during the call, as was the fact that the product did not cause or contribute to the puppy's infection with Parvovirus.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.08
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Infection à Parvovirus
- Specify - Diagnosed with Parvovirus
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16055272: The reporter called on 4/22/08 to report that one of her two 4 week old puppies had died and the other had only been given a 50/50 chance of survival. She had accidentally used a flea and tick shampoo against label directions (labelled for 12 weeks and older) 2 days prior to the call. The product contained the active ingredients d-trans Allethrin and (S)-Methoprene. According to the reporter, she had taken the 2 puppies in to her veterinarian, who had diagnosed them with Parvovirus. The female puppy had subsequently died and the male puppy had been given a 50/50 survival prognosis. The label directions were explained during the call, as was the fact that the product did not cause or contribute to the puppy's infection with Parvovirus.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Majeure
19. Donner des renseignements additionnels ici