Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-3625

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15876836

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-MAR-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

08-MAR-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-124

Nom du produit: Advanced Care 2 in 1 Rid Flea Cat Shampoo

• Matière active
  • D-CIS, TRANS ALLETHRIN
    • Garantie/concentration .109 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .151 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.109

Unités: %

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reporter applied the product on 3/8/08. He bathes his cats with the product about 2 times a year and had used the product in the past with no problems.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Suffocation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-15876836: The reporter called on 3/10/08 to report that his 5 year old male cat died on 3/8/08 about 15 minutes after being bathed in a shampoo which contained the active ingredients D-CIS, TRANS ALLETHRIN and N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE. The reporter stated that after the bath, he towel dried the cat and the cat proceeded to groom himself. Within minutes the cat made a choking sound and started to shake really bad. The reporter immediately took the cat to a nearby veterinarian for evaluation. The cat died while at the veterinarian's office. The reporter stated he bathes his cats with the product about 2 times a year and had used the product in the past with no problems. The safety profile of the product was discussed and a necropsy of the pet was offered. The reporter elected to pursue necropsy and the appropriate forms were faxed to the attending veterinarian on 3/10/08. The final necropsy report was received 4/16/08. Results were as follows = Morphological diagnosis: Minimal Left Ventricular Hypertrophy (presumptive), however this was not substantiated microscopically. Microscopic diagnosis: Moderate to Severe Autolysis. Toxicology results: Brain acetylcholinesterase spectrophotometrics 5.76 um/g/min. The Acetylcholinesterase level is slightly depressed from this labs normal levels for Feline brain at 5.88 - 9.06 um/g/min.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici