Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-3377

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 080037793

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-APR-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

11-APR-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-497-270

Nom du produit: Bio Spot Spot On Flea And Tick Control For Dogs 16 to 30 lbs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 3 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 45 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.034

Unités: oz (fl) / oz (liquide)

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Between April 6 and 11, 2008, the owner applied an incorrect dose of the product to the dog as a preventative measure.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Miniature Dachshund

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14.6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Prurit

• General
  • Symptôme - Hyperthermie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Specify - Papules

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes

• General
  • Symptôme - Parasitisme
  • Specify - Parasitism

• Sang
  • Symptôme - Thrombocytopénie
  • Specify - Immune-mediated thrombocytopenia

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

4

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The APSS veterinarian recommended that the attending veterinary staff supply supportive and symptomatic care to the animal; give fluid therapy; perform a chemistry profile and a complete blood count; and give prednisone, gastrointestinal protectants, and antibiotics. The animal was diagnosed with alopecia, papules, parasites, bloody diarrhea, and immune-mediated thrombocytopenia. While at the veterinary clinic the animal was bathed, remained on fluid therapy, received a blood transfusion, and was monitored for central nervous system signs. Diagnostic blood work was performed; gastrointestinal protectants and prednisone were administered; and symptomatic and supportive cares were provided. Despite the veterinary clinic's efforts, the animal died on April 18, 2008.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Product not used according to label directions. Incorrect dosage used. A necropsy was not performed because clinic determined the product was not the cause of death.