Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-3188
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16153413
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-MAY-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: GEORGIA
6. Date de la première observation de l'incident.
15-MAY-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-84
Nom du produit: UltraGuard Flea and Tick Collar for Large Dogs White
- Matière active
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 14.55 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Treated Collar
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The reporter applied the product about 1 week prior to the call.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Pit Bull Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
40
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Salivation excessive
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16153413: The reporter called on 5/16/08 to report he had applied a flea and tick collar containing the active ingredient Tetrachlorvinphos to his 6 month old dog about 1 week prior to the call. The dog had vomited the day prior to the call (5/15), so the reporter had removed the collar. According to the reporter, at the time of the call the dog had developed loose stool and had become anorexic. The safety profile of the product was discussed. A recommendation was made to bathe the dog in a non-medicated pet shampoo, and to seek veterinary care if the symptoms persisted or worsened. The reporter called back about 11 hours later. The reporter had been giving the dog Pedialyte for hydration. The dog had begun to get up and drink, so the reporter had planned to take him to a veterinarian the next day if the dog did not improve. However, the dog had passed away about 1 hour prior to the call. The reporter also revealed additional symptoms of diarrhea and muscle weakness that the dog had developed subsequent to earlier symptoms of vomiting and increased salivation (seen 5/14 or 15). Company sponsored necropsy and cholinesterase testing was discussed but the dog had already been buried.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici