Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-3118

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16413142

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd

Adresse: 2000 Argentia Road Plaza 5 Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-JUL-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-JUL-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27801      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Killex Lawn Weed Control Concentrate (Green Cross)

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
  • MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied on 7/13/08. The reporter and her husband were out all day spraying the yard with the product.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Crampes à l'estomac

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-16413142: The reporter called on 7/17/08 to report the exposure of herself and her husband to a product containing the active ingredients Mecoprop, Dicamba, and 2,4,D. According to the reporter, she and her husband had been spraying their yard with the product all day on 7/13/08. Since that time, they both have had stomach cramps when they eat. In addition, the reporters husband had developed painful, frequent episodes of urination (to the point of incontinence) in which the urine had been a bright yellow color. Both the reporters and her husbands symptoms had continued for 4 days without improvement. The safety profile of the product was discussed. While very large prolonged exposure to the product could result in stomach upset, the symptoms would not be expected to continue for more than 24 hours. Additionally, urinary issues would not be expected to develop after routine product use. A recommendation was made to seek medical care since the symptoms had continued for more than 24 hours. A follow-up call was placed but was never returned.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Crampes à l'estomac

• Système rénal
  • Symptôme - Décoloration de l'urine
  • Specify - Discolored urine (bright yellow)
  • Symptôme - Miction douleureuse
  • Symptôme - Mictions plus fréquentes
  • Symptôme - Incontinence urinaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-16413142: The reporter called on 7/17/08 to report the exposure of herself and her husband to a product containing the active ingredients Mecoprop, Dicamba, and 2,4,D. According to the reporter, she and her husband had been spraying their yard with the product all day on 7/13/08. Since that time, they both have had stomach cramps when they eat. In addition, the reporters husband had developed painful, frequent episodes of urination (to the point of incontinence) in which the urine had been a bright yellow color. Both the reporters and her husbands symptoms had continued for 4 days without improvement. The safety profile of the product was discussed. While very large prolonged exposure to the product could result in stomach upset, the symptoms would not be expected to continue for more than 24 hours. Additionally, urinary issues would not be expected to develop after routine product use. A recommendation was made to seek medical care since the symptoms had continued for more than 24 hours. A follow-up call was placed but was never returned.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.