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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-2892

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15070717

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Valent Biosciences Corporation

Adresse: 870 Technology Way

Ville: Libertyville

État: Illinois

Pays: USA

Code postal /Zip: 60048

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-JUL-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

03-JUL-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: VectoBac (non-specific)

  • Matière active
    • BACILLUS THURINGIENSIS VAR. ISRAELENSIS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shephard

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.91

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

90

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed exposure. The bag of product was found open and the owner thought the dog may have ingested some product.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-15070717: The reporter called on 7/3/07 to report her 11 month old dog may have eaten some product containing the active ingredient Bacillus Thuringiensis subsp. israelensis. According to the reporter, about 12 hours prior to the call she had noticed an open bag of the product. Since then she had also noticed her dog had become lethargic and anorexic. The safety profile of the product was discussed, including the products ability to act as a GI irritant. A recommendation was made to monitor for vomiting/nausea/diarrhea, to replace any fluids lost if symptoms developed, and to seek veterinary care if symptoms persisted or worsened. A follow-up call revealed the dogs symptoms had lasted for 24 hours. The dog had not been taken to a veterinarian but a stool sample had been checked. The reporter had not heard back from the veterinarian regarding the stool sample and assumed that it had been negative. Note: The reporter identified the product from memory as the label on the bag had worn off.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici