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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-2697

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16166274

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection

Adresse: 140 Research Lane

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-MAY-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

17-MAY-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1000

Nom du produit: Demon WP in Water-Soluble Packets

  • Matière active
    • CYPERMETHRIN
      • Garantie/concentration 40 %

7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reporter sprayed the product underneath the deck of his house about 1 week prior to the call (estimated 5/12/08).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

40

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Distension abdominale
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed exposure. The reporter presumed the dog inhaled some of the product during application.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16166274: The reporter called on 5/19/08 to inquire about the safety profile of a product containing the active ingredient Cypermethrin. He had sprayed the product underneath the deck of his house about 1 week prior to the call. While there had been no witnessed exposure, according to the reporter his 4 year old dog had become lethargic and had developed a distended abdomen over the previous 2 days. The reporter wondered if the dog's symptoms could be related to product exposure, especially if the dog had inhaled the product during application. The product's potential to be a GI, dermal or respiratory irritant was discussed. The dog's symptoms were determined to be inconsistent with the exposure. A recommendation was made to have the dog evaluated ASAP by a veterinarian. Several follow-up calls were placed, and a return call on 5/28/08 revealed the dog had passed away on en route to a veterinarian. The veterinarian had offered to perform a necropsy, but the reporter had declined.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The dogs symptoms were inconsistent with the exposure and it is unlikely that the dog died from exposure to this product. There is no evidence of direct exposure.