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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-2694

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16137713

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 25728      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DUAL MAGNUM HERBICIDE

• Matière active
  • S-METOLACHLOR AND R-ENANTIOMER

ARLA No d'homologation 27363      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DUAL MAGNUM SOYBEAN (A COMPONENT OF BOUNDARY HERBICIDE TANK-MIX)

• Matière active
  • S-METOLACHLOR AND R-ENANTIOMER

ARLA No d'homologation 27362      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: SENCOR DF SOYBEAN (A COMPONENT OF THE BOUNDARY HERBICIDE TANK-MIX)

• Matière active
  • METRIBUZIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Lethargie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-16127713: The reporter called on 5/13/08 to report her father had begun to feel ill 2 days after he had used products containing the active ingredients S- metolachlor and Metribuzin. The products had been diluted prior to use. According to the reporter, the patient had begun to feel tired and ill on 5/5/08. He had not been himself since. The reporter wondered if exposure to the product could have caused the patient's symptoms. The safety profile of the product was discussed; including the fact that direct inhalation could cause transient, self limiting drowsiness. A recommendation was made to consult a physician. During a follow-up call on 5/16, it was revealed that the patient had had the flu. No physician had been consulted.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The symptoms described above are not as a result of exposure to this product. A follow-up call confirmed/revealed that the patient had contracted the flu.