Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-2685
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16213267
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HAACO, Inc.
Adresse: 110 Hopkins Drive
Ville: Randolph
État: Wisconsin
Pays: USA
Code postal /Zip: 53956
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
30-MAY-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: GEORGIA
6. Date de la première observation de l'incident.
29-MAY-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 61282-46
Nom du produit: Ramik Green
- Matière active
- DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
- Garantie/concentration .005 %
7. b) Type de formulation.
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Pig / Cochon
3. Race
Pot-Bellied
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
200
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser No witnessed exposure. The reporter thought the pig may have ingested product sometime within 2-3 days of the call.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-16213267: The reporter called on 5/30/08 to report the possible ingestion of a long acting anti-coagulant rodenticide by her 3 year old, 200 lb pot bellied pig sometime within the previous 2-3 days. The exposure had not been witnessed. The rodenticide contained the active ingredient Diphacinone. According to the reporter, on 5/29 the pig had developed lethargy, anorexia and would not get up. She had contacted her veterinarian, but by the time of the call the pig had not been examined. The reporter inquired about and was given information on the toxic dose for the pig. After receiving this information, she revealed that the amount of product missing was considerably less than this toxic amount. The safety profile of the product was discussed, including signs to monitor for if the pig had ingested a toxic amount of product. PT testing was discussed as a way to rule out exposure to a long acting anti-coagulant rodenticide. A recommendation was also made to have the pig evaluated by a veterinarian. A follow-up call on 6/3 revealed the pig had passed away without being seen by a veterinarian.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici